Hai Dok, Tahi Lalat Saya Semakin Membesar

Disumbangkan oleh: Dr Richard Quek

Meskipun lebih umum terjadi di Barat, melanoma, yang merupakan bentuk dari kanker kulit sangat agresif masih bisa menyerang orang Asia. Dalam webinar 'Hi Dok, Tahi Lalat Saya Semakin Membesar' Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB)/Continuing Medical Education (CME) pada September lalu, Dr Dennis Lim membahas peran pembedahan untuk melanoma pada tahap awal di era imunoterapi, diikuti dengan presentasi oleh Dr Richard Quek tentang berbagai pilihan pengobatan sistemik untuk melanoma.

Baru sejak awal 2010-an, dengan persetujuan penghambat checkpoint imun, tingkat kelangsungan hidup untuk melanoma Stadium 3 dan 4 meningkat pesat, kata Dr Lim. Meskipun penyakit ini jarang terjadi di Asia Tenggara, ia bercerita bahwa penting untuk mewaspadai subtipe umum di antara orang Asia seperti lentigo akral dan melanoma mukosa.

Dalam diagnosis klinis untuk melanoma, dokter kulit dapat memberikan evaluasi terbaik untuk lesi kulit yang mencurigakan. Secara umum, kedalaman invasi memiliki korelasi langsung dengan tingkat kelangsungan hidup, kata Dr Lim.

Melanoma adalah kanker kulit yang berkembang di melanosit yang biasanya ditemukan di lapisan basal epitel.

Jenis histologis utama
  • Penyebaran superfisial
  • Nodular
  • Lentigo maligna
  • Lentigo akral

Dia mencatat bahwa kedalaman Breslow adalah parameter utama yang digunakan untuk menentukan stadium melanoma dan lebih mudah diukur jika dibandingkan dengan level Clark, yang membutuhkan evaluasi yang lebih mendetail.

Dia kemudian menyoroti tambahan penting untuk menentukan stadium melanoma berdasarkan American Joint Committee of Cancer (AJCC) yang meliputi:

Penentuan stadium T yang disederhanakan. Kedalaman Breslow saat ini diartikan menjadi mendekati 0,1 mm, dan ada atau tidak adanya ulserasi sekarang dianggap biner.

  • Stadium N saat ini didasarkan pada sifat penyakit nodal:
    • Kategori A – secara klinis tidak terlihat (terdeteksi secara patologis setelah eksisi)
    • Kategori B – terdeteksi secara klinis
    • Kategori C – adanya lesi in-transit, satelit dan mikrosatelit

Biopsi SKGB/SLN dalam pengambilan keputusan bedah

Apa itu sentinel kelenjar getah bening (SKGB)/sentinel lymph node (SLN)?

SKGB adalah kelenjar getah bening pertama tempat sel kanker kemungkinan besar menyebar dari melanoma primer. Dengan mengidentifikasi dan memeriksa SKGB, seseorang dapat memprediksi dengan tingkat akurasi yang tinggi jika bagian lain dari cekungan kelenjar getah bening telah terinfeksi oleh melanoma.

Sampai 1980-an, pengobatan untuk kelenjar getah bening yang ada pada melanoma adalah secara biner; diseksi leher radikal dilakukan untuk kelenjar getah bening yang positif secara klinis, sementara pendekatan 'perhatikan dan tunggu' dilakukan untuk kasus negatif.

Saat ini, pembedahan kelenjar getah bening tidak lagi dilakukan untuk memeriksa apakah kelenjar getah bening sudah terkena karena prosedur ini tidak sehat dan tidak meningkatkan kelangsungan hidup pasien. Saat ini, metode tersebut sudah diganti dengan biopsi SKGB.

Biasanya, penentuan stadium pertama kali dilakukan dengan menggunakan PET scan. Jika PET scan menunjukkan penyebaran nodal, pasien disarankan untuk menjalani operasi pembersihan nodal lengkap. Sebaliknya, jika PET scan tidak menunjukkan penyebaran nodal, maka akan ditawarkan biopsi SKGB.

Jika biopsi SKGB menunjukkan adanya kanker, dan nodus yang terlibat berada pada Stadium 3, pasien disarankan untuk menjalani pengobatan adjuvan. Sebaliknya, jika biopsi SKGB tidak menunjukkan adanya kanker dan penyakit berada pada Stadium 1 atau 2, pembedahan saja sudah cukup.

Rekomendasi untuk biopsi SKGB yang ada saat ini
Ukuran Lesi Tingkat kemungkinan untuk SKGB positif Rekomendasi
<0.8mm <5% Tidak terlalu dianjurkan
0.8mm–1mm
or with
ulceration, high
mitotic rate, and
LVI
0,8 mm – 1 mm atau dengan ulserasi, laju mitosis tinggi, dan LVI 5–10% Dianjurkan
>1mm >10% Dianjurkan

Peran ahli bedah - bagaimana metode pengobatan berubah

Menggunakan studi kasus, Dr Lim menggambarkan bagaimana peran ahli bedah telah berubah dengan adanya SKGB.

Dalam dua kasus presentasi melanoma yang sering terjadi pada orang Asia, SKGB dideteksi dengan menggunakan SPECT / CT dan pada kedua kasus tersebut, pasien dirawat dengan eksisi dari cekungan kelenjar getah bening dan sekarang bebas penyakit.

Dr Lim memperingatkan peserta bahwa lesi yang muncul pada pasien muda menggunakan kasus pada seorang pasien muda ras kaukasia dengan lesi di kepala. Dokter kulit pasien tersebut tidak mencurigai adanya melanoma, tetapi biopsi menunjukkan adanya melanoma yang mengalami ulserasi 2,2 mm dengan invasi limfovaskular dan metastasis. Pasien dirawat dengan eksisi lokal luas dan diseksi leher posterolateral.

Dr Lim menyimpulkan presentasinya dengan menyatakan bahwa saat ini, ahli patologi memainkan peran penting dalam manajemen multidisiplin penyakit. Menentukan tipe histologis, karakteristik melanoma dan subtipe molekuler adalah kunci untuk menentukan prognosis dan pengobatan.

Pengobatan sistemik untuk melanoma

Dr Quek melanjutkan webinar dengan presentasinya tentang pilihan pengobatan sistemik untuk melanoma.

Dia mengingatkan peserta bahwa benjolan kulit berbahaya harus dicurigai melalui aturan 'ABCDE' dari melanoma - Asimetri, Perbatasan, Warna, Diameter, dan Evolusi (Asymmetry, Border, Colour, Diameter and Evolution) - ia memperingatkan bahwa peserta untuk waspada terhadap kelainan dan perubahan karakteristik tahi lalat kulit.

Dia kemudian menyoroti mutasi kunci pada melanoma termasuk BRAF, NRAS dan cKIT, dan membahas bahwa kerusakan yang disebabkan oleh sinar ultraviolet bukan satu-satunya penyebab melanoma. Dia berbagi bahwa melanoma dapat dibagi menjadi 4 kategori berdasarkan etiologi molekuler:

  1. Kerusakan kronis akibat sinar matahari
  2. Kerusakan non-kronis akibat sinar matahari (NCSID)
  3. Telapak tangan, telapak kaki, dan daerah akral
  4. Daerah mukosa

Gambaran umum perawatan melanoma

Untuk penyakit yang terlokalisasi, Dr Quek merekomendasikan pembedahan, biopsi SKGB pada pasien yang sesuai, dan terapi adjuvan untuk pasien dengan penyakit Tahap 3 atau Tahap 4 yang direseksi. Untuk penyakit metastasis, pengobatan sistemik adalah pengobatan andalan.

Modalitas pengobatan sistemik modern pada melanoma secara luas dibagi menjadi 2 pendekatan: terapi bertarget dan imunoterapi.

Agen tunggal vs obat kombinasi untuk terapi yang ditargetkan

Dr Quek berbagi penelitian yang menemukan bahwa terapi bertarget agen tunggal BRAF lebih efektif daripada kemoterapi tradisional, dengan tingkat respons keseluruhan mencapai 48% dibandingkan dengan kemoterapi yang hanya 5%.

Namun, ia mencatat bahwa ketika agen tunggal BRAF inhibitor digunakan, blokade RAF dapat mengatur jalur pensinyalan aliran atas dan bawah, menyebabkan tumor menghindari blokade. Akibatnya, adanya pemburukan secara klinis yang biasanya diamati setelah 6 bulan.

Untungnya, kombinasi penghambat BRAF dan MEK yang sepenuhnya memblokir jalur BRAF dapat meningkatkan kelangsungan hidup bebas perkembangan sebesar 50% dan memberikan tingkat respons keseluruhan sehingga 70%.

Imunoterapi pada melanoma metastatik

Anti-CTLA-4 dan anti-PD1 adalah hal yang disetujui untuk imunoterapi pada melanoma metastatik, lanjut Dr Quek.

Dalam sebuah penelitian yang dia bagikan tentang imunoterapi generasi pertama — ipilimumab, penghambat CTLA-4 — pada pasien dengan melanoma lanjut, 20% pasien yang diobati dengan ipilimumab tetap bebas dari penyakit dalam 5 tahun. Ia mencontohkan, saat ini dokter cenderung menggunakan obat anti PD1 seperti pembrolizumab dan nivolumab karena dianggap tidak terlalu beracun.

Jika digunakan bersama-sama dengan perkembangan semua terapi ini, 30-40% pasien dengan melanoma lanjut yang sebelumnya menderita prognosis yang sangat buruk, saat ini tetap bebas penyakit setelah pengobatan.

Namun, dia juga memperingatkan bahwa menggabungkan obat-obatan seperti ipilimumab dan nivolumab — meskipun lebih efektif dalam meningkatkan kelangsungan hidup secara rata-rata — juga bisa lebih berbahaya, dan sebaiknya digunakan untuk pasien yang lebih muda dan bugar.

Dia menggambarkan hal ini dengan berbagi studi kasus pada pasien paruh baya dengan melanoma mukosa yang diberi agen tunggal anti-PD1, tetapi mengalami perkembangan penyakit setelah 7-8 bulan. Untungnya, pasien tersebut menanggapi penambahan anti-CTLA-4. Dengan imunoterapi ganda, dia mencapai remisi yang berkelanjutan dan lengkap.

Pengobatan ajuvan pada melanoma terlokalisasi

Dr Quek menekankan bahwa terapi adjuvan (pencegahan) merupakan perkembangan penting dalam dunia melanoma dan sekarang menjadi standar perawatan.

Ia menyoroti studi tentang pengobatan adjuvan yang meliputi obat-obatan seperti ipilimumab, nivolumab dan pembrolizumab serta dabrafenib dan trametinib. Penelitian ini dilakukan pada pasien dengan stadium 3 dan penyakit stadium 4 reseksi. Pengobatan sistemik ajuvan secara signifikan memperlambat kambuhnya kanker.

Ia juga mengingatkan bahwa pasien dengan melanoma stadium 2B dan 2C juga berisiko tinggi untuk kambuh, tetapi saat ini, terapi adjuvan tidak disarankan karena menunggu penyelesaian uji klinis.

Kesimpulannya

Sebagai penutup dari presentasinya, Dr Quek mengingatkan peserta tentang perubahan paradigma dalam pendekatan dan pengobatan melanoma. Ia menekankan bahwa berbagai subtipe melanoma dapat diobati secara efektif dengan terapi yang ditargetkan dan / atau imunoterapi. Penting untuk mengidentifikasi pasien yang akan mendapat manfaat dari pengobatan adjuvan. Meskipun sifatnya agresif, melanoma sangat dapat diobati dan dalam beberapa kasus dapat disembuhkan bahkan pada Tahap 4.

DIPOSTING DI Perawatan Kanker
Baca Selengkapnya Tentang Melanoma
DITERBITKAN 17 SEPTEMBER 2021