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局限性前列腺癌治疗：手术还是放疗？

前列腺癌是新加坡男性中第三大常见癌症。但是，现在手术和放射治疗（RT）都取得了进展，显著提高了治愈率，同时减少了局限性前列腺癌患者治疗过程的副作用。

在局限性前列腺癌治疗中，是选择手术治疗还是放疗，这个问题可能非常复杂，因为有很多因素需要考虑。在去年八月的“局限性前列腺癌：手术还是放疗？”网络研讨会中，Colin Teo泌尿科高级泌尿科顾问Colin Teo医生分享说，对于局限性前列腺癌而言，没有一种“最佳”治疗方案，应认为手术和放疗是彼此互补的。

百汇癌症中心的高级放射肿瘤学家谭永强医生加入了讨论，这两位医生为医学专业人士详细解释了局限性前列腺癌的两种主要治疗方式，并将其作为了解癌症，超越癌症 - 继续医学教育（CME）授权会议系列的一部分。

该系列会议旨在为医学专业人士提供一个有效的平台，在不同学科之间分享交流知识和临床经验，从而更好地理解和感受患者的担忧。

在8月份的CME网络研讨会上，Teo医生和谭医生对局限性前列腺癌进行了研究，并强调了手术和非手术治疗的风险适应方法的重要性，以及患者的治疗风险水平如何影响治疗决定。

哪些人会患前列腺癌？

前列腺癌是腺癌的一种，前列腺是位于膀胱和阴茎之间的一个小腺体，负责产生精液并运输精子。 主要患病人士为40岁以上的男性。

前列腺癌发病的风险因素包括

• 家族史
• 肥胖
• 原有代谢状况
• 饮食

由于前列腺癌大多无体表症状，诊断通常需要通过以下途径测量血液中前列腺特异性抗原（PSA）水平：

• PSA筛查
• 直肠指诊检查
• 超声波

血液中PSA水平>4.0ng/mL，则表明有可能患前列腺癌。

通过风险水平确定治疗方法

局限性前列腺癌的风险水平分级需要根据每位患者的初始PSA、临床癌症分期和Gleason评分将患者分为低、中、高风险。

Teo医生分享说，一般而言，低风险患者可以考虑直接进行活性检测，但中高风险患者可能需要预先治疗。原因是，患者肿瘤如果更具侵袭性临床特征，则其生长和进一步发展的风险也会更高。

另一方面，许多老年患者可能同时罹患其他增长缓慢的低风险疾病，最终有可能因其他疾病去世，前列腺癌治疗可能 弊大于利。一般的治疗指导原则是，患者在诊断时的预期寿命至少为10-15年。

谭医生指出，那些肿瘤侵袭性特征更明显的患者治疗效果更好。然而，任何接受潜在治疗的病人身上都可能出现治疗副作用。因此，每个病人和医疗专家都需要仔细权衡积极治疗的潜在益处和风险，考虑所有相关因素，包括年龄和个体的整体健康状况。

基于现有数据，谭医生提出了一个与患者讨论治疗方案时使用的大致框架，考虑了患者的风险水平和生物年龄（图1）。

图1

RT：放射治疗ADT：雄激素抑制疗法RT+：放射治疗和附加治疗，包括盆腔淋巴结放疗和长期雄激素抑制疗法

优化放射治疗

对癌细胞的放射剂量越高，治愈的机会就越大。但是，癌细胞附近的正常细胞结构也会受到放射影响，有细胞破坏的风险，所以辐射剂量是有限度的。

尤其是直肠和膀胱，接受前列腺放疗之后可能会出现急性或晚期副作用。

为了解决这个问题，谭医生描述了优化放疗的各种方法：

• 使用来自不同方向的多个X射线束。这样可以使光束向癌细胞会聚。需要高速的计算能力，以便确定每束光束的最佳角度和强度，称为调强放疗（intensity modulated RT，IMRT）。
• 辐射剂量在数周内逐渐降低到小剂量。这种疗法有助于直肠和膀胱的恢 复。每天每次治疗之前，前列腺都要进行扫描，确保在图像引导放疗的过程中保证准确性。在中高危风险组患者中，还可以通过雄激素抑制疗法来对肿瘤进行生物靶向性治疗（通常使用皮下促黄体激素释放激素(LHRH)激动剂）。

在开放性手术和机器人手术之间选择

局限性前列腺癌治疗的决策不仅仅局限于决定采用哪种治疗方式。例如，在外科手术中，如何进行手术会影响术后恢复期的长短和患者术后身体功能的保留情况。手术方式包括传统的开放性前列腺切除术，还包括前列腺切除机器人手术。目前的标准是采用机器人根治性前列腺切除术。

Teo医生在关于治疗局限性前列腺癌的机器人手术内容部分，分享了现代机器人前列腺切除术是如何通过先进技术，避开神经，保证术后勃起正常的；同时也解释了机器人手术如何在完全切除肿瘤的前提下保留膀胱颈，以保留患者术后的排便自控能力。

为什么机器人根治性前列腺切除术是目前的外科手术护理标准 - Teo医生的内容要点

• 通过机器人的摄像头，能够获得清晰 的视野，仪器操纵更加精确
• 解剖精度高
• 保留神经，留存身体功能
• 平均住院时间较短（平均2天）
• 与放疗相比，具有预后优势，能保留其他组织
• 跟进治疗较为明确
• 如果手术失败，进行补救性放疗的风险要低得多；而如果放疗失败，残余病变后进行补救性手术的风险更高

手术和非手术治疗后结果

因为手术和放疗的结果基本相当，因此，术后生活质量的好坏很大程度上会影响患者决定采用哪种治疗方式。

一般来说，对于局限性前列腺癌，可以通过排便自制能力、性能力、肠道健康状况、身体健康和心理健康状况来衡量生活质量。

针对放疗方式，谭医生指出，大多数患者会随着时间的推移完全康复。一些长期ADT患者可能在一年后出现激素副作用，但大多数患者在放疗开始后约6-8周，肠道和膀胱会出现大量不适症状，但在治疗后18周症状将得到缓解。

针对手术方式，大约15%的患者在拔出 导管后可以初步控制排便，大多数患者在2-3个月后就能初步控制排便，约85-90%的患者在手术后1年能够完全控制排便。

机器人手术可以通过精密操作技术来保护膀胱颈和神经，手术后的排便自控能力更好，无需膀胱颈重建，能够在不影响癌症治疗的前提下保留膀胱功能和性功能。

总之，手术和放疗作为局限性前列腺癌的主要治疗方法各有优缺点。大多数局限性前列腺癌患者能与医疗专家讨论，选择最适合他们的治疗方法。