胃癌

什么是胃癌？

胃癌，是胃内壁的异常细胞生长并形成肿块（肿瘤）或溃疡。

胃癌类型

根据癌症来源的细胞类型对胃癌进行分类¹:

• 腺癌: 胃腺癌起始于胃的最内层，即产生粘液的腺细胞。该类癌症是胃癌中最常见的类型，占病例的90-95%²。
• 胃肠道间质瘤（GIST）: 胃肠道间质瘤开始于胃肠道壁称为Cajal间质细胞的极早期形式的特殊细胞。它们可沿胃肠道的任何部位发病，但多见于胃和小肠。
• 神经内分泌肿瘤（NET）: 神经内分泌肿瘤是起源于胃肠道神经内分泌细胞（一种类似神经细胞和激素生成细胞的细胞）的癌症。类癌是神经内分泌肿瘤的一种。
• 淋巴瘤: 淋巴瘤是一种始于免疫细胞的癌症。如果身体将免疫细胞输送至胃以抵抗感染，淋巴瘤偶可起源于胃。大多数起源于胃的淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤的一种，包括黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤。

在本文以下内容中，胃癌主要是指胃的腺癌。

胃癌有多常见？

在新加坡，胃癌是男性第八大常见癌症，女性第十大常见癌症。它分别是男性和女性癌症死亡的第六和第七大原因。胃癌是全球第五大常见癌症和第四大癌症死亡原因⁴。约75%的胃癌新发病例和死亡病例来自亚洲，这使胃癌成为世界上该地区的重大健康挑战⁴。

值得庆幸的是，在过去50年中，由于各种因素，包括饮食模式的改变、冷藏条件的改善（促使新鲜食物的可获得性增加，对咸味和腌制食品的依赖性降低）以及改善公共卫生措施以减少幽门螺杆菌（H.pylori）感染，胃癌病例的数量稳步下降⁴。胃癌导致的死亡人数也有所下降，特别是在日本和韩国等国家，针对高危人群实施国家胃癌监测后，早期癌症检测增加，治疗结局明显改善⁴。

什么原因导致胃癌？

胃癌始于某些因素触发胃内衬细胞发生DNA突变（改变），导致其异常生长并发展为肿瘤。突变的确切触发因素目前尚不完全清楚。

胃癌风险因素

尽管胃癌的确切病因尚不清楚，但可能增加胃癌风险的因素包括^1,5,6:

• 幽门螺杆菌（H.pylori）感染:胃内层慢性感染幽门螺杆菌是胃癌的主要危险因素，占全球所有病例的60%以上⁴。此类细菌通过直接接触唾液、呕吐物或粪便在人与人之间传播，通常在儿童期感染。它可引起胃粘膜长期炎症、溃疡并最终导致胃癌。
• 饮食因素: 高盐、腌制、腌制和熏制食品以及低新鲜水果和蔬菜的饮食可增加患胃癌的风险。在许多发达国家，冷藏有助于人群摄入更多新鲜而非盐保存的食物，多年来胃癌的发病率已经下降。
• 酒精: 每天饮酒3次或3次以上的人群患胃癌的风险最强⁷。
• 吸烟: 吸烟人群的胃癌发病率是非吸烟者的两倍⁷。随着时间的推移，戒烟者患胃癌的风险降低。
• 肥胖: 体重超标会增加患胃癌的风险，特别是发生在胃上部的癌症。
• 环境和职业暴露: 橡胶、金属或煤炭行业的工人以及暴露于极高水平辐射的工人的风险增加。
• 种族: 亚裔人患胃癌的风险更高。
• 年龄: 胃癌多见于50岁以后。
• 性别: 与女性相比，男性更易患胃癌。
• 慢性萎缩性胃炎: 该病是指胃粘膜的长期炎症，可触发细胞中的DNA突变。
• 胃腺瘤性息肉:腺瘤性息肉（也称腺瘤）偶可进展至癌。
• 既往胃部手术: 为了治疗溃疡等非癌性疾病而切除部分胃的个体更易患上胃癌。
• 胃癌家族史: 有一个或多个胃癌一级亲属（父母、兄弟姐妹或孩子）的个体发生本病的可能性较高。
• 遗传综合征家族史: 个别人群遗传的基因突变（改变）可增加患胃癌和其他癌症的风险，如遗传性弥漫性胃癌、林奇综合征、幼年性息肉病综合征、波伊茨-耶格综合症和家族性腺瘤性息肉病。然而，这些遗传综合征仅占全球胃癌的一小部分⁷。

存在一项或多项因素并意味着您一定会患胃癌。许多具有风险因素的个体从未发生胃癌，而一些无已知风险因素的个体可能发生胃癌。

胃癌的体征和症状是什么？

此类癌症在早期仅有很少症状或无任何症状表现，导致早期发现的难度进一步增加。胃癌发生时的体征和症状可能包括¹:

这些症状中的大多数更可能是由更常见的疾病引起，如病毒感染或胃溃疡。然而，如果您出现这些症状中的任何一种，尤其是症状持续存在或恶化，您应该及时就医，以便在需要时进行检查和治疗。

胃癌诊断

如果您出现提示胃癌的症状或体征，您的医生将进一步检查，以确定您是否患有癌症。胃癌可通过以下程序和检查检出来^1,5,8:

• 临床病史和检查: 您的医生将询问您的个人和家族病史，并对腹部肿块进行体格检查。
• 血液检查: 将进行血液检查，以检查您的一般健康状况，包括您的肾脏和肝脏功能。个别情况下，如果怀疑晚期癌症，可进行特定的血液检查，以分析血液中癌细胞的成分（称为循环肿瘤DNA），但无法通过获得活检样本予以确诊。针对癌细胞DNA的检测有助于拟定治疗计划。
• 胃镜检查（上消化道内镜检查）: 胃癌最常通过胃镜诊断。在该手术期间，医生将内镜（末端带有摄像头和灯的长软管）置入口腔并向下放入胃中。如果观察到任何异常区域，可使用经内镜插入的器械进行活检（组织样本）。
• 超声内镜（EUS）: 超声是一种使用声波创建图像的影像学检查。超声检查可显示癌症扩散至胃壁的程度。该检查与胃镜检查相似，需将内镜插入咽喉和胃。使用特殊的超声工具生成胃和附近器官和淋巴结的图像。此外，也可于超声引导下对任何可疑部位进行活检。
• 钡餐X线检查: 该检查包括吞咽液体造影剂（钡）以覆盖食管内衬、胃和小肠前部，随后进行X线影像学检查。与胃镜检查相比，采用该检查检出胃癌或其他胃病的使用频率较低，因为该检查可遗漏一些异常部位，且不能取活检样本。此外，其侵入性低于内镜检查，在某些情况下可能有用。
• 计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）: 进行腹部CT或MRI扫描，以可视化胃和周围器官的三维图像。它可以显示肿瘤的大小和位置、血管以及癌症是否已扩散至其他部位。
• 活检样本检测: 通过活检获得的癌细胞样本在实验室中进行检测，以提供关于胃癌类型的进一步信息。此外，还可进行生物标志物检测，以寻找癌细胞可能存在的特定基因、蛋白质和其他物质（称为生物标志物或肿瘤标志物）。生物标志物的存在可用于指导癌症治疗选择。

如何评估胃癌？

确诊胃癌后，医生将确定疾病的程度（分期）。通常通过CT扫描、PET-CT扫描或MRI进行分期，以了解癌症是否已扩散，以及扩散至身体的哪个部位（如果已扩散）。胃癌最常扩散至附近的淋巴结和肝脏。它还可扩散至腹部器官周围的内衬，也称为腹膜。

还可进行分期腹腔镜检查，以确定胃癌的范围以及是否可切除。在此手术过程中，医生会在腹部做几个小切口（切口），并插入末端带有摄像机的长管（腹腔镜）。该检查使外科医生能够查见您的腹部内部，并寻找癌症扩散的异常或体征。手术过程中可能会从腹部采集活检或液体样本。

胃癌的分期如下⁵:

• 0期: 在粘膜（胃壁的最内层）中发现异常细胞。这些异常细胞可能会转变为癌症并扩散至附近的正常组织中。0期也称为原位癌。
• I期: 癌症已在粘膜中形成，可能已扩散至粘膜下层（胃壁第二层）+/-扩散至附近的1-2个淋巴结，或扩散至肌肉层。
• II期: 癌症已扩散至更深的胃壁和附近的淋巴结。
• III期: 癌症已扩散至胃壁最深处和附近的淋巴结，但未扩散至身体的其他部位。
• IV期: 癌症已扩散至身体的其他部位，如肺部、肝脏、远处淋巴结和腹膜（内衬于腹壁的组织）。Ⅳ期也称转移癌。
• 复发性胃癌: 治疗后癌症复发（复发）。胃癌可能复发于胃部、淋巴结或身体其他部位，如肝脏、肺部或骨骼。

为了便于制定治疗计划，另一种有用的胃癌分类方法是基于肿瘤是否可切除(手术切除)进行分类⁹:

• 极早期癌症: 癌症包含在胃壁的最内层。完全手术切除（切除肿瘤）治愈的机会最高。
• 潜在可切除癌症: 癌症在胃壁内生长更深，可能扩散至邻近区域或淋巴结，但未扩散至身体的远端部位。手术仍然有望完全切除癌症。
• 不可切除的局部或局限性癌症: 癌症未扩散至身体的远端部位，但无法进行手术或风险过大，例如，癌症可能过于接近重要区域，或患者健康状况不佳导致其无法耐受大手术。
• 转移性癌症: 癌症已扩散至身体的远端部位，手术将无法完全从体内清除癌症。

胃癌治疗选择

在考虑治疗计划时，医生将考虑以下因素^1,10:

• 肿瘤的类型、大小和位置
• 发现癌症时的疾病分期（程度）
• 是否可通过手术切除肿瘤。
• 癌症是最近确诊还是复发（再次出现）。
• 年龄、整体健康状况以及因其他疾病可能接受的任何其他治疗。
• 患者偏好。

胃癌可通过以下方法进行治疗，且通常联合使用^1,11:

• 手术: 手术是治愈胃癌的唯一有效方法。手术过程中，医生可能会切除部分或全部胃。术后常推荐的进一步治疗称为辅助治疗。后续治疗可能涉及化疗或放疗。

  用于治疗胃癌的外科手术包括:

  • 内镜黏膜切除术: 极小的0期或I期癌症可从胃内壁切除。为了切除癌症，将内镜穿过咽喉进入胃。特殊的切割工具可通过内镜切下癌症组织。
  • 胃大部切除术（部分）: 只有受癌症影响的胃部分及其周围的一些健康组织被切除。然后重新与胃的剩余部分相连接，以重建消化道。
  • 全胃切除术: 该手术包括切除整个胃和周围组织以及附近的其他受累器官。然后将食管连接到小肠，使食物通过消化系统。
  
  

  如果癌症已经扩散，无法切除，可行姑息性手术，以缓解症状，减少并发症并改善生活质量。例如，可进行手术以减少癌症的并发症，如胃梗阻或癌症出血。

• 化疗: 化疗使用药物杀灭癌细胞或阻止癌细胞分裂。术后可进行化疗单独给药，也可联合放疗。化疗通常在术前用于治疗II期和III期胃癌，以缩小癌症以便更容易将其切除。
  • 术前给予的化疗称为新辅助化疗。如果存在一些癌细胞残留风险，也可能在术后使用化疗。
  • 术后给予的化疗称为辅助化疗。化疗也可用于不能手术的晚期胃癌患者减轻症状或延长生命。
    


• 放射治疗（放疗）: 放射疗法利用强大的、高能量的光束来杀灭癌细胞。它既可在术前用于缩小肿瘤的大小，也可在术后用于破坏任何剩余的癌细胞，并可与化疗联合使用。在晚期胃癌患者中，放疗可能有助于缓解胃梗阻、减轻疼痛和停止因无法手术的癌症导致的出血。
  


• 靶向治疗: 一些胃癌的癌细胞表面含有过多的促生长蛋白HER2。HER2水平升高的肿瘤称为HER2阳性。曲妥珠单抗是一种人造抗体，靶向HER2蛋白。与单独给予化疗相比，给予曲妥珠单抗联合化疗可延长一些晚期、HER2阳性胃癌患者的寿命¹¹。用于胃癌的另一种靶向治疗是阻断VEGF的药物，VEGF是一种帮助肿瘤形成新血管以进一步生长的蛋白。靶向VEGF（或癌细胞表面的VEGF受体）的药物可阻止部分胃癌的生长¹¹。
  


• 免疫治疗: 免疫疗法利用机体的天然防御，通过增强免疫系统攻击癌细胞的能力来对抗癌症。近年来，被称为免疫检查点抑制剂的免疫治疗药物已被批准用于治疗一些个体的晚期胃癌，该类治疗通常在其他治疗尝试应用后给予¹¹。

胃癌生存率

如果能早期诊断胃癌，将有助于挽救生命。越早发现胃癌，则治愈的可能性越高。尽管目前超过一半的胃癌诊断时已处于晚期（III/IV期），但近年来早期诊断（I期）的病例数量增加较为明显¹³。这意味着更高比例胃癌患者将有望达到治愈。

值得注意的是，由于每5年测量一次生存率统计，这意味着该估计值可能不能反映最近5年胃癌诊断和治疗的最新进展。现在被诊断为胃癌的个体可能较这些数字显示的预后（结局）更优。此外，癌症研究取得突破性进展的速度比以往任何时候都要快，为人们提供了更深入的了解，并促使开发出更有效的治疗方案，以改善被诊断为胃癌的患者的结局和生活质量。

胃癌筛查

筛查是指在个体出现任何症状之前检出癌症。筛查的目标是早期发现胃癌，此时癌症通常仅局部发生，治愈的可能性更高。在胃癌更常见的日本和韩国等国家，检测胃癌的国家筛查项目应用更为广泛。通常每年进行一次胃镜检查和钡剂X线检查。该做法可进一步增加早期诊断和治疗的病例，此时治愈机会最高⁴。

在新加坡，目前尚无针对普通人群的常规胃癌筛查。不过，新加坡的一个研究人员合作小组最近开发出了一种名为 GASTROClear 的血液检测方法，可以通过经济有效的微创检测发现早期胃癌。该检查可测量胃癌患者血液中以较高水平存在的特异性microRNA（小链遗传物质）生物标志物，即使癌症处于早期阶段（I期和II期）。在最近的临床试验中，该检查可检测到87.5%的I期和89.5%的II期胃癌¹⁴。检查报告包括胃癌风险评分，该评分可确定与一般人群相比该个体的胃癌风险（低、中或高风险）。随后可通过胃镜或造影影像学进一步研究通过GASTROClear识别的高风险和中等风险个体。

GASTROClear适用于40岁以上且具有以下任何一种风险因素的平均患胃癌风险的成人¹⁴:

• 胃癌家族史。
• 有幽门螺杆菌（H.pylori）感染史。
• 有胃淋巴瘤和胃息肉病史。
• 长期胃部炎症（慢性胃炎）。
• 经常食用含大量油炸食品、熏制食品、咸鱼、加工肉类、腌制食品。
• 经常食用含有亚硝酸盐和硝酸盐物质的腌制肉类食品。
• 水果和蔬菜量较少的饮食习惯。

胃癌预防

尽管尚无可靠的方法可预防胃癌，但您可采取一些措施来降低您的风险^1,6,15:

• 健康饮食: 减少食用防腐、咸味、腌制和熏制食物量。请确保每天摄入足量的新鲜水果和蔬菜。在降低胃癌风险方面，尚无确凿的科学证据支持膳食补充剂或茶（尤其是绿茶）的建议。需要针对这些领域开展进一步的研究。
• 请勿吸烟: 吸烟可增加患胃癌和其他多种类型癌症的风险。戒烟可能存在一定挑战性，您可向您的医疗保健提供者寻求帮助。
• 坚持运动: 定期运动有益于整体健康，并降低多种疾病的风险。
• 维持健康的体重: 保持健康的体重有助于降低许多疾病的风险，包括胃癌。
• 如果您属于高风险人群，请进行定期筛查。

参考文献