肾癌

什么是肾癌？

肾癌，也称为肾细胞癌，是一类始于肾脏的癌症。其发病通常仅涉及单侧肾脏，不过在极为罕见的情形之下，癌症也有可能同时在双侧肾脏出现。肾脏为两个如同拳头般大小且呈豆状的器官，位于腹部脏器的后侧位置，脊柱两侧各有一个肾脏。肾脏通过两个被称为输尿管的管道与膀胱相连。肾脏的主要作用包括^1,2:

• 以尿液的形式清除血液中多余的水、盐和废物。
• 产生一种称为肾素的激素，有助于调节血压。
• 产生一种称为促红细胞生成素的激素，向骨髓发出信号以产生更多的红细胞。
• 产生一种称为骨化三醇（维生素D的一种形式）的激素，以促进肠道吸收钙。

肾癌类型

肾癌可根据癌症起源的细胞类型进行分组³:

• 肾细胞癌（RCC）: 在成人所患的肾癌类型中，肾细胞癌最为常见。它起源于肾小管（用于过滤血液的微小管道）的上皮细胞。肾细胞癌在所有肾癌病例里占比达85%。肾细胞癌包括多种亚型，最常见的是肾透明细胞癌，约占所有肾细胞癌病例的80%⁴。

• 移行细胞癌（TCC）: 移行细胞癌（又称尿路上皮癌）通常起源于肾盂内衬的细胞，肾盂是肾脏与输尿管相连的区域。移行细胞癌在所有肾癌病例中大约占 7%，它还有可能出现在输尿管或者膀胱部位。针对移行细胞癌的治疗手段通常和膀胱癌的治疗方式相同。

• 肾母细胞瘤: 或称肾母细胞瘤，是儿童群体中最为常见的肾癌种类，不过在成人里较为罕见。其在肾癌病例中所占比例约为5%。

• 肾肉瘤: 这是一种罕见的肾癌类型，约占肾癌病例的1%。肾肉瘤起源于肾脏的结缔组织。

肾癌有多常见？

在新加坡，肾癌是男性第七大常见癌症和第八大常见癌症死亡原因⁵。 女性相对较为少见。在过去50年中，肾癌的发病率（病例数）逐步上升。据推测，这一现象与经济持续发展以及工业化进程不断推进密切相关，其引发了诸如吸烟行为、职业性接触化学致癌物质、高血压病症以及肥胖问题等，而这些因素均为诱发肾癌的风险要素（详情可参阅肾癌风险因素）⁶。

此外，超声和计算机断层扫描（CT）等影像学技术应用愈发频繁，这同样可能致使肾癌的确诊数量上升。在针对其他健康问题进行此类影像学扫描时，或许会偶然发现一些无症状（未呈现明显症状）的肾癌病例⁷。

值得庆幸的是，大多数肾癌均可于早期发现，此时癌细胞尚未扩散到远处器官。早期癌症的治疗更有可能治愈。

肾癌的病因是什么？

当肾脏细胞的DNA发生改变（突变），导致肾脏细胞异常生长并发展为肿瘤时，就可发生肾癌。突变的确切触发因素尚未完全明确。

肾癌风险因素

医生可能无法解释相同情况下为什么一名个体患上肾癌，另一名个体未患肾癌的原因。然而，某些风险因素会增加个体发生肾癌的可能性，包括^3,8,9:

• 年龄较大: 肾癌在50岁以下人群中很少见。约2/3的肾癌病例在65岁以上的人群中确诊⁷。

• 性别: 肾癌在男性中的发生率是女性的2倍¹⁰。

• 吸烟: 吸烟被认为是导致超过30%的肾癌发病的诱因¹¹。肾癌的发病风险会随着吸烟时长以及吸烟量的增加而上升。不过，若成功戒烟，风险将会降低，在戒烟10年后，风险水平几乎可降至与非吸烟者相同⁹。

• 肥胖: 与健康体重范围内的个体相比，超重或非常超重（肥胖）会增加患肾癌的风险。个体超重程度越严重，风险也就越高。约25%的肾癌与肥胖相关，认为这是因肥胖时体内激素平衡的改变所致⁹。

• 高血压: 高血压会加大患肾癌的风险，血压值越高，危险性越大。

• 糖尿病: 糖尿病可能引发长期性的肾脏损害并导致肾癌。与采用口服药物控制糖尿病的患者相比，使用胰岛素控制糖尿病的患者面临的风险可能更高⁹。

• 需要透析的晚期肾病: 接受长期透析（使用机器过滤血液的过程）的肾衰竭患者发生肾癌的几率更高。

• 长期服用温和止痛药: 长期服用止痛药，如扑热息痛和非甾体抗炎药（NSAID），与较高的肾癌发病可能性存在关联⁷。

• 工作场所暴露: 工作场所长期暴露或接触某些物质，如纺织染料、石棉、砷或镉，可能增加发生肾癌的风险。

• 肾癌家族史: 如有患有肾癌的一级亲属（父母或兄弟姐妹），也可增加个体患肾癌的风险。这或许是由于共享基因、共享环境因素或者两者共同作用的结果¹⁰。

• 某些遗传性疾病: 某些个体会遗传增加患肾癌和其他癌症风险的基因突变（改变），如von Hippel-Lindau病、Birt-Hogg-Dube综合征、结节性硬化症、遗传性乳头状肾细胞癌或家族性肾癌。然而，这些遗传综合征仅占肾癌的一小部分。患有这些遗传疾病且发生肾癌的个体，相较于非遗传性癌症患者，可能在更年轻时就出现双肾多发性肿瘤。

存在一项或多项风险因素并不意味着您一定会罹患肾癌。许多存在多项因素的患者从未发生肾癌，而一些无已知风险因素的患者却可能发生肾癌。

肾癌的体征和症状是什么？

肾癌在其早期阶段通常不会表现出症状。当发生肾癌时，其体征和症状包括^8,12:

• 尿血（可能呈粉色、红色或棕色）
• 您的一侧或下背部疼痛
• 腹部一侧肿块（腹部）
• 食欲不振
• 不明原因的体重减轻
• 休息后不能缓解的疲倦
• 非感染引起的持续发热
• 高血压
• 贫血（红细胞计数低）

其中多种症状更有可能是由非癌症疾病引起，如膀胱或尿路感染或肾结石。然而，如果现上述任一症状，都理应及时前往医院就诊，以便在需要时进行检查和治疗。

肾癌的诊断

如果现提示肾癌的症状或体征，医生将进一步检查以确定是否患有癌症。可通过以下程序和检查检出肾癌^3,13,14:

• 临床病史和检查: 医生会详细询问个人病史以及家族病史，并对患者腹部（腹腔）进行体格检查，以查看是否存在肿块。

• 尿液分析: 将对尿液样本进行检测，以检查感染、血液和蛋白质。此外，也可进行尿细胞学检查，这是一种检查尿液中是否有癌细胞的方法。

• 血液检查: 将进行血液检查，包括尿素、电解质和肌酐水平（检查您的肾功能）和全血细胞计数（检查您的血细胞水平）。

• 腹部超声: 超声是一种使用声波创建肾脏和腹部图像的影像学检查。它有助于确定肾脏中的肿块是充满液体的囊肿还是实体瘤。

• 计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）: 可进行腹部CT或MRI扫描，以可视化肾脏和周围器官的三维图像。它可以显示肿瘤的大小和位置、血管以及癌症是否已扩散至其他部位。

• 肾活检: 肾癌不常进行活检（切除小样本癌组织），因为影像学扫描（CT或MRI）通常即可用于确定肾脏肿块是否为癌症。如果扫描存在不确定性，医生可能会建议进行活检。在实验室中分析活检样本，以确定是否存在癌细胞，如果存在，进一步确定肾癌的类型和分级（在下文中进一步描述）。此外，还可对癌细胞进行基因检测，以寻找可能影响治疗选择的特定蛋白质或基因变化。

如何评估肾癌？

肾癌确诊后，医生将确定疾病的程度（分期）。通常通过CT扫描、PET-CT扫描或MRI进行分期，以了解癌症是否已扩散，以及扩散至身体的哪个部位（如果已扩散）。肾癌最常扩散至肺部、骨骼、淋巴结、肝脏和脑部。

肾癌的分期描述如下^3,15:

• I期: 癌肿为7cm或更小，且局限于肾脏。
• II期: 癌症大于7cm，但仍完全在肾脏内。
• III期: 癌症已经侵入肾脏周围的组织或附近淋巴结，或扩散到主要血管（肾静脉和下腔静脉）。Ⅲ期又称局部晚期肾癌。
• IV期: 癌症已扩散至肾上腺（位于肾脏顶部的小腺体），或远处淋巴结或其他器官，如肺部、骨骼和肝脏。Ⅳ期又称晚期或转移性肾癌。

肾癌也可根据级别分类。肾癌的分级基于显微镜下癌细胞的异常程度（从1级，细胞外观与正常肾细胞相似；至4级，癌细胞外观显著异常）以及扩散的可能性。高级别癌症通常较低级别癌症生长和扩散更快，因此通常预后（结局）更差¹³。

诊断时分期和分级越低，治疗成功和长期生存的机会越高。

肾癌治疗选择

考虑您的治疗计划时，医生将考虑以下因素^8,16:

• 癌症的分期（程度）（肿瘤的大小和癌症是否扩散）。
• 肿瘤在肾脏中的位置。
• 肿瘤的特征（癌症的类型和分级）。
• 年龄、整体健康状况以及您因其他疾病可能接受的任何其他治疗。
• 个人偏好。

肾癌治疗的首要目标是治愈癌症。在无法实现该目标的情况下，重点可能是稳定癌症，以尽可能长时间地防止其进展，并改善生活质量。肾癌的治疗选择包括：^{4、7、8、17}:

• 主动监测: 某些情况下，肾癌的发展进程可能较为缓慢，往往需要历经多年才会有所进展，而且治疗过程本身确实伴随着一定风险，医生有可能会倾向于仅对肿瘤进行密切监测，而非即刻实施治疗措施。该类检测被称为“主动监测”。对于小于3cm的小癌症或患有多种其他医学问题且不适合手术的虚弱老年患者，主动监测不失为一种较为合适的选择方案⁷。在主动监测期间，可能会定期安排进行后续的血液检查以及各类扫描检查，以密切监测癌症进展。如果检查显示癌症正在进展，则可开始治疗。

• 手术: 手术是大多数肾癌的主要治疗方法。对于早期癌症，它可能是唯一需要的治疗方法。如果癌症为高级别（显微镜下外观显著异常）或已扩散至肾脏以外，则需术后进一步治疗以降低癌症复发的风险。手术可通过开放手术或内镜（锁孔）手术（腹腔镜或机器人辅助腹腔镜手术）进行。手术选项包括：

  • 根治性肾切除术: 该手术操作需要切除肾脏、肾上腺以及周围的相关组织。当手术切除一侧肾脏时，剩余的健康肾脏通常能够继续维持双肾的功能。

  • 肾部分切除术（也称为保留肾脏手术）: 该手术涉及切除癌症和周围少部分健康组织而非整个肾脏。该手术是小于4cm的小肿瘤的常用治疗方法，也可考虑用于双肾癌症患者和仅有一个健康肾脏的患者。与完全切除肾脏相比，肾部分切除术保留了肾功能，降低了后期并发症的风险，如慢性肾病和需要透析，以及心脏和血管疾病。

  • 转移灶清除: 如果癌症已经扩散至有限的几个部位，则手术切除这些肿瘤仍然有效。这可能有助于后续治疗更有效地发挥作用。

  • 慈怀性手术: 如果癌症已经扩散，无法切除，可行慈怀性手术，以缓解症状，减少并发症并改善生活质量。

• 热消融: 这类手术方式可适用于某些特定情况，例如患有早期癌症且肿瘤体积较小的患者，或者是存在其他健康问题而导致其不适合接受手术治疗的患者。冷冻消融（亦称为冷冻治疗）是利用温度极低的气体对受累的肾脏区域进行冷冻处理，然后再解冻，如此反复循环操作，最终达到杀灭癌细胞的目的。射频消融则是借助电流将癌细胞加热至极高的温度，从而破坏癌细胞的结构与功能。

• 动脉栓塞: 该手术涉及将材料插入肾动脉（肾脏的主要血液供应动脉）以阻断肿瘤的血流。这有助于减缓癌症的生长，同时改善肾脏疼痛或出血等症状。

• 放射治疗（放疗）: 放射治疗是利用强大的、高能的光束杀灭癌细胞或阻碍其生长。放疗并未经常用于肾癌治疗。个别情况下将其用于治疗健康程度不足以进行手术或仅有一个肾脏的早期肾癌患者。放射治疗也可用于缓解因癌症扩散至身体其他区域引起的症状，如骨骼和大脑。

• 靶向治疗: 靶向治疗是一种通过干扰癌细胞中存在的、参与肿瘤扩增和扩散的特定分子来阻断癌症生长的药物。当无法进行手术的情况下或手术后，靶向药物治疗可用于晚期肾癌，以减少癌症复发的机会。大多数用于治疗肾癌的靶向药物均通过阻断被称为酪氨酸激酶的蛋白发挥作用的，这些蛋白通常可协助癌细胞生长或促使其生成新的血管。这些药物被称为酪氨酸激酶抑制剂。

• 免疫治疗: 免疫疗法利用机体的天然防御，通过增强免疫系统攻击癌细胞的能力来对抗癌症。近年来，开发了靶向T细胞上蛋白以增强免疫系统的PD-1和PD-L1抑制剂等免疫治疗药物，用于治疗术后高级别I、II和III期癌症，以降低癌症复发风险，并作为晚期（IV期）癌症的首次治疗。免疫治疗药物可与靶向药物联合应用。

• 化疗: 化疗不是肾癌治疗的主要形式。如果其他治疗失败，偶尔可选择该类治疗。

肾癌生存率

新加坡肾癌的总体5年相对生存率约为70%⁶。不过，癌症越早被发现和治疗，则治愈的可能性越高。令人欣慰的是，将近50%的肾癌均在一期阶段就得以确诊，此类患者的五年相对生存率约为90%¹⁸。

约25%的患者被诊断为晚期（IV期）肾癌，该组的预后明显较差，生存率为13%18。值得注意的是，由于生存率统计每5年测量一次，因此可能无法反映肾癌治疗的最新进展。现在被诊断为晚期肾癌的个体可能较这些数据显示的预后（结局）更优。 

同样重要的是，应知晓这些统计数字来源于一组具有相同诊断的人群，以代表平均值。个体的实际情况有可能与该平均状况有所不同。最为妥当的做法是与主治医生深入探讨预后（结局），主治医生能够根据您的个人情况，为您提供更具针对性、更为精准详细的信息。

肾癌筛查

筛查 是指在个体尚未呈现出任何症状之前对癌症进行检测发现。当前，并没有被推荐用于普通人群的肾癌常规筛查。通常医学检查中常常包含的尿液分析（即尿液检查），偶尔能够在部分早期肾癌患者的检测中发现少量血液。不过，肾癌有可能直至发展到相当严重的程度或者已经处于晚期阶段时才会出现尿血症状，而且尿血现象也可能是由其他因素所引发，例如泌尿道或膀胱感染、膀胱癌以及肾结石等¹⁹。倘若您存在一项或多项风险因素（参见 肾癌风险因素），需特别警惕，如果您有任何症状，请就医进行及时检查。

应密切监测肾癌高危人群，尤其是患有某些遗传性疾病或接受长期透析治疗的慢性肾病患者，通常应对这些人群定期进行体格检查、尿液分析和影像学扫描。该做法可能在癌症局限且更有可能通过手术治愈的早期阶段发现肾癌。

肾癌预防

虽然尚无可靠的方法可以预防肾癌，但您可以采取一些措施来降低风险^4,8:

• 避免吸烟或戒烟: 吸烟会增加您患肾癌和其他多种类型癌症的风险。由于成功戒烟的难度较高，因此请向您的医疗保健提供者寻求帮助。这些途径可能包括支援小组、药物治疗和尼古丁替代疗法。

• 保持健康的体重: 健康的饮食和定期运动可以帮助您保持健康的体重，并降低您发生包括肾癌在内的多种疾病的风险。如果您发生超重或肥胖，请与您的医生讨论协助您安全减肥的策略。

• 控制高血压: 如果您患有高血压，生活方式调整（如体育锻炼、减肥和饮食改变）可能有助于降低血压。如果您的血压极高或生活方式改变无效，则可能需要使用药物。与您的医生讨论您的治疗选择。

• 控制糖尿病: 如果您患有糖尿病，请确保您的血糖水平得到控制，并定期就诊以确保最佳管理。

• 限制止痛药使用: 尽量避免长期服用扑热息痛、非甾体抗炎药等止痛药。如果您持续疼痛，您应该及时就诊以开展进一步检查和治疗。

• 避免工作场所暴露: 如果您使用纺织品染料、石棉、砷或镉等潜在致癌物，请采取预防措施并严格遵守所有安全指南。

参考文献